- Mr. Mme.
Mlle. __________________ Prénom : ________________
- Adresse
: _________________________________________________________________
- Mail :___________________
- Date
de naissance :_____________
- Club : __________________
- FFCT______ AUTRE_____
- Participera
à la randonnée cyclo de : 80km_ , 55km_ , 40km _, pédestre de 10km_
- Rappel important :
Ce n'est pas une compétition, il n'y a pas de classement. Le port du casque rigide est obligatoire. Aucune poursuite ne pourra être engagée pour quelque raison que ce soit à l'encontre de l'organisateur, avant, pendant et après la manifestation.
- Si je ne suis pas licencié à la Fédération Française de Cyclotourisme, je reconnais être informé que l'organisateur de la présente manifestation n'assure que ma Responsabilité Civile, c'est-à-dire uniquement les dommages causés à autrui.
En ce qui concerne mes propres dommages, je reconnais avoir été informé de l'intérêt que présente la souscription de garanties d'indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance). Je reconnais que, si j'y suis éligible, je peux éventuellement souscrire au Pass'Vélo afin de couvrir mes dommages corporels.
- J'atteste sur l'honneur :
Avoir pris connaissance du questionnaire de santé et des règles d'or. Etre en condition physique suffisante pour effectuer le parcours que j'ai choisi. Avoir pris connaissance des difficultés du parcours et des consignes de sécuriré.
Signature :
|
